尊敬的家长：

您好！

本市将在10月15日前完成学生医疗保险普及工作，现就此项工作的有关要求，发出“关于采集学生参保数据的紧急通知”，具体事项如下：

    所有具有我校学籍的学生（不管户籍是本市还是外地），除以下特殊情况外，必须购买医疗保险。

   （1）已享受广州市家属公费医疗的学生；

（2）广州市农村户口且购买了新农村合作医疗的学生。

（3）户籍非本市的学生，原则上必须投保，如果确实存在在本市医院就医困难等情况，可通过书面说明情况的方式放弃投保，说明的样板请见通知背面。

   备注：

   1、（1）、（2）两种情况必需提供相应证明材料交教育局备案。（材料内容：公费医疗证封面及内页复印件一份或新农村合作医疗卡正反两面复印件一份）否则视为愿意参加此次医保。

    2、第（3）种情况，如学生本周返校未能依时提交家长书面说明材料给学校，学校将视该生为愿意投保。

3、鉴于部分家长每年存在续费难的问题，学部又无法及时就学生续费情况进行跟进等因素，本年度起学生医保缴费或续费将重新采用学校代收代缴的方式。已办医保，但本年度仍未续费的学生及家长可通过此次信息采集完成续费。

4、回执必须字体端正，填写完整。请家长在孩子本周返校时将回执与相应的复印件或手写版情况说明一起带回交给班主任，未能依时提供相关材料的，学校一概视为愿意投保。汇总后的学生信息及相关材料，学校会在本月19日前上报相关部门。

学校办公室

2012年10月11日

                                                     填写完整后沿虚线撕下交各班班主任                                                             

回执

学生姓名:                 年级班级:               出生日期:        年  月  日

身份证号(国内生)/港澳通行证号(港澳生)/护照号(外籍生)：

广州市户口(√选): □是  □否            户口性质(√选):  □城镇  □农村

户口所在地情：                                                            

家庭住址:                                                                

家长姓名:                 联系电话:                       

参保情况(√选): □家属公费医疗 □新农村合作医疗 □已参保 □未参保 □放弃参保

已参保学生本年度医保续费情况(√选): □已缴  □未缴

情况说明（样板）

XX年级XX班XXX学生因居住地不在本市，本人对广州的医院及道路不熟悉，孩子患病后无法及时就医，且就医必须办定点才享受待遇等因素限制，故放弃在本市购买医疗保险，因此所带来的不良后果与就读学校及上级主管部门无关。

特此说明。

家长签名：

日期：

（注意事项：此为样板，学生提交的声明必须为手写版。）